뇌혈관질환과 보험금의 삼각관계. 뇌혈관질환과 중대질병후유장해 보험금의 관계 실상을 알아보자.

우리나라에서 사망률 1위. 2위. 3위 안에 항상 들어가는 질병이 있습니다. 바로 뇌혈관질환인데요 이 뇌혈관질환은 이란 우리 몸속에 있는 혈전 그러니까 피가 응고되어 찐득찐득한 이 혈전이 몸속에서 돌아다니다가 심장에서 문제가 생기면 심장 질환이 되고 뇌에서 문제가 생기면 뇌혈관질환이 됩니다. 그래서 특히 겨울철에 심혈관이나 뇌혈관질환이 굉장히 많이 발생합니다.

수술실

뇌혈관질환과 보험금 청구 시 진단비. 질병분류코드.

뇌혈관질환은 우리가 보험회사에 보험금 청구를 할 때 첫 번째로 진단비가 문제가 됩니다. 진단비에서 뇌혈관질환 하고 뇌경색 그다음에 뇌출혈 보통 이렇게 3개를 보는데 우리가 진단비를 받기 위해서는 진단서에 보시면 진단명이 나와있고 그 옆에 한국 질병분류 코드라고 나와있습니다. 바로 그 부분에 질병코드가 나와야 됩니다.

이 코드 중에서도 어떤 코드를 받냐에 따라서 우리가 가입한 보험에서 진단비를 받을 수 있냐, 없냐 이 부분이 결정이 되는데 먼저 확인을 하셔야 될 거는 우리 보험증권에 보면 가장 담보를 넓게 해주는 담보가 뭐냐면 뇌혈관질환 진단비입니다.

이 질병코드는 i60부터 i69까지 무려 10개에 대한 코드에 대해서 담보를 해줍니다. 그다음에 두 번째로 담보를 많이 해주는 게 뇌졸중 진단비입니다. 이것은 i60, i61, i62, i63, i65, i66, 이렇게 6개 코드에 대해서 담보를 해주고. 그리고 가장 범위가 작은 게 뇌출혈 진단비입니다. 뇌출혈은 i60, i61, i62입니다.

그래서 가격 면에서 보자면 뇌혈관 진단비랑 동일한 진단비가 나온다는 가정하에 보험료가 가장 비싸고 그다음에 뇌출혈 진단비가 동일한 보험금이 나온다는 가정하에 보험료가 가장 저렴합니다.

그래서 내가 가입한 보험의 담보가 뇌출혈 진단비 또는 뇌졸중 진단비 또는 뇌혈관 진단비냐에 따라서 우리가 질병이 발생하더라도 진단비를 받을 수도 있고, 못 받을 수도 있습니다.

그래서 이왕이면 뇌혈관 진단비로 해서 폭넓게 보장을 받으시면 좋을 것 같습니다. 그리고 이런 뇌출혈이나 뇌혈관질환이 발생했을 때 우리가 보험회사에 보통 청구하는 게 수술비 그다음에 입원일당 보험료 등 이런 것들은 기본적으로 다 아시지만. 문제가 되는 게 뭐냐면 진단비 그냥 일반적으로 진단비를 받기 위해서는 이 한국 질병분류 코드가 진단비를 담보해주는 코드에 부합이 되어야 되는 것입니다    

부합이 안되면 우리가 지급을 받을 수 없습니다. 그리고 부합이 된다. 하더라도 과연 이 질병코드가 보험회사에서 판단할 때 만능 코드냐, 아니냐라는 이런 부분도 많이 분쟁이 됩니다.

그래서 주로 뇌혈관, 뇌출혈, 뇌졸중 진단은 주치의 소견이 제일 중요합니다. 주치의 소견이 이렇다 하더라도 보험회사에서는 어떤 협착 정도라든지 열공성 뇌경색 등등 다른 이유를 들어가지고 이건 코드가 아니라 G코드라는 이런 여러 가지 이유로 해서 보험회사에서 보험금 지급을 거절하는 경우도 굉장히 많습니다. 그래서 그런 부분들이 문제가 될 수 있습니다.

중대질병 보험 이란? 중대질병 분류.

두 번째로는 보험이 중대질병 보험이라고 가입하신 분도 있으실 건데 보험에 보면 중대한 뇌졸중 진단비가 있습니다. 근데 이것은  i60, i61, i62, i63, i65, i66, 이렇게 진단을 받고 플러스 알파로 장해가 25% 이상 결국은 우리가 뇌출혈이나 뇌경색 진단을 받고 그로 인한 어떤 신경학적 결손으로 인해서 장해가 25% 이상 남아야 되는 것이죠. 그럴 경우에 이 CC 보험에서 CC 보험금을 지급해줍니다.

그런데  그런 보험도 장해 25%가 되냐, 안 되냐 여기에 따라서 조금 문제가 될 수 있습니다.

청진기

질병 고도 후유장해.

그리고 세 번째 이제 마지막인데 질병 고도 후유장해라고 있습니다 보통 뇌출혈이나 뇌경색 진단을 받으신 분들이 남아있는 후유증이 대부분 편마비가 있습니다.  편마비는 말 그대로 뇌혈관에 문제가 생겨서 반대쪽 팔이나 다리 쪽에 근력이 떨어지고 신경계 문제로 인해서 마비가 되는 경우가 있습니다.

이런 마비도 강직이 되는 강직성 마비가 있고 한쪽에 힘이 없는 이완성 마비가 있는데 장기간 치료를 받으시다 보면 어느 정도 좋아질 수는 있는데. 그러나 우리가 질병 고도 후유장해 같은 경우에는 장해가 80% 이상이 넘어야 됩니다. 편마비 환자 분들의 장해를 평가했을 때 80% 이상이 넘냐. 안 넘냐 가 중요하죠.

입원

그런데 우리가 보험회사 관점에서 보면 장해 분류표상 13번 신경계 장해를 보면 ADLS 장해라고 있습니다. 일상생활 기본 동작 제한 장해라는 게 있는데 걷기 그다음에 밥 먹기, 식사, 배변. 배뇨, 샤워 다섯 가지 일상생활에서 필요한 동작에 대해서 과연 얼마나 이 환자분이 못하느냐 그걸 수치로 해가지고 장해 분류표에- 최대 100% 작게는 5%, 3%까지 나와있습니다.

그런데 편마비 되신 환자분들이 장해를 ADLS로 80% 넘기는 굉장히 힘듭니다. 그래서 보통 반혼수상태나 혼수상태가 아니면 이 ADLS로는 장해가 80% 이상 넘기가 어렵습니다.

그런데 이 13번 신경계 장해를 보면 우리가 신경계 장해로도 볼 수 있지만 또 다르게 평가하는 방법이 있습니다. 그래서 보통 우리가 많이 청구하는 방법이 뭐냐면 편마비 환자분들이 상지하고, 하지하고 이 한쪽을 잘 못쓰는 경우가 있는데.  그러면 팔다리 장해의 합산으로 해서 보험회사에 청구를 하는 경우가 많이 있습니다.

관절

근데 이것도 마비가 있다. 해서 무조건 되는 거는 아닙니다. 시간이 지나면 지날수록 이런 마비 부분은 어느 정도 적응을 하기 때문에 이것도 장해를 평가할 수 있는 시기가 있습니다. 그래서 초기에 환자분 상태가 굉장히 안 좋고 보통 2년 동안 급성기 치료를 하고 2년이 넘어가면 만성기 치료를 하는데 일단 2년이 되기 전에 장해 평가할 수 있는 기간이 예전 보험 같은 경우에는 그다음에 2018년 4월 이후에 개정된 약관에서는 12개월로 명시를 해놨습니다.  그래서 그 기간이 도래가 되면 이 장해 부분은 바로 진행을 하시는 게 좋습니다.

MRI

그리고 장기간 치료를 받으시기 때문에 병원비도 목돈이 들어갈 거고 간병이 필요한 경우에는 간병비도 들어갑니다 그래서 이런 질병 고도 후유장해. 그다음에 진단비, 입원일당, 실비, 수술비 이런 것들로 이 환자분의 재활에 필요한 비용에 투자를 좀 하시는 게 좋을 거 같습니다.